개요
자폐스펙트럼장애(ASD)는 평생 이어지는 만성장애입니다. 그러나 자폐스펙트럼장애를 초기에 발견하여 초기교육을 진행했거나 지능이 70 이상이고 언어표현이 가능한 경우에는 예후가 좋습니다. 자폐스펙트럼장애의 1~2% 정도만이 직업을 유지할 수 있으며 2/3 정도는 지속적인 가족의 도움이 필요합니다.
자폐스펙트럼장애는 작업치료를 통해서 치료받을 수 있습니다. 작업치료에서는 대표적으로 작업치료적 중재, 행동주의 기반 중재가 적용됩니다. 작업치료에서의 자폐스펙트럼장애의 중재를 알아보겠습니다.
자폐스펙트럼장애(ASD) 작업치료적 중재(Intervention)
자폐스펙트럼장애의 작업치료적 중재의 가장 대표적인 중재법은 작업수행 기반 인지 중재법 (Cognitive orientation to daily occupational performance: CO-OP)입니다. CO-OP는 실행 기능 중심의 작업을 향상하기 위해 메타인지 전략을 사용합니다. CO-OP는 환자 중심(Client centered), 수행 기반(Performance based), 그리고 문제해결(Problem solving)에 초점을 둡니다. CO-OP의 4가지 목표를 알아봅시다. 첫 번째는 “Skill acquisition”입니다. 집, 학교, 놀이 등의 작업수행 기술을 익혀 일상생활에서 사용할 수 있도록 하는 것입니다. 두 번째는 “Cognitive strategy use”입니다. 문제해결 전략이나 추가 전략을 사용합니다. 세 번째는 “Generalize of learning”입니다. 학습된 전략을 실생활에서 사용하는 것입니다. 네 번째는 “Transfer of learning”입니다. 다른 과제나 기술로의 응용을 할 수 있도록 하는 것입니다.
CO-OP의 가장 큰 특징은 스스로 작업수행에 대한 목표 활동을 수립하도록 하여 클라이언트가 작업수행에 주도적으로 참여하게 하는 것입니다. 이때 인지 전략을 개발하여 기술을 습득합니다. 습득된 기술을 바탕으로 다른 과제나 상황으로 응용하여 전이하거나 일반화합니다. 전반적 인지 전략의 과정은 4가지로 나눌 수 있습니다. 목표 세우기, 계획 세우기, 실행하기 그리고 점검하기 순서입니다.
CO-OP의 적용 대상은 운동기능에 어려움이 있는 아동입니다. 예를 들면 DCD(developmental coordination disorder), ADHD, Asperger’s syndrome, Autism, 그리고 Learning Disorder가 있습니다.
감각통합(Sensory Integration) 중재법
감각 처리에 이상을 느끼는 아동은 감각 정보에 과잉, 과소반응, 또는 환경의 감각 영역에 대한 독특한 관심을 보입니다. 이 중재법은 감각적인 특성으로 고려한 중재입니다. 감각통합치료의 목표는 불편한 감각을 편안하게 해주는 것입니다.
감각 처리(sensory processing)는 신경학적 과정입니다. 따라서 다양한 감각 정보를 뇌에 등록, 조절, 분류, 해석하여 적절한 행동반응을 실행하고 의미 있는 발달로 연결합니다. 감각통합 중재법에서는 감각 식이(sensory diet)를 사용합니다. 구체적인 감각 전략을 통하여 적응하게 하는 것입니다. 감각 식이는 조절된 감각을 아동에게 줘서 아동이 받는 감각의 양을 쌓아가는 것입니다. 이를 통해 감각 활동에 대한 인내를 강화하여 환경에 적응하도록 합니다. 다중감각 중재가 단일감각 중재보다 효과적이기 때문에 환경에서 적용될 수 있는 다양한 감각자극을 활용합니다.
감각통합치료를 진행할 때 아동에게 치료라고 느끼지 않게 해주는 것이 가장 중요합니다. 따라서 치료실도 놀이방처럼 꾸며놓습니다. 감각통합치료를 통해서 비정상적인 감각 조절 능력을 정상화하고, 감각 방어나 감각 회피 등의 증상을 완화할 수 있습니다. 또한 입력된 감각을 편안하게 처리하여 다양한 경험을 제시합니다.
행동주의 기반 중재
행동주의 기반 중재의 가장 큰 특징은 보상과 강화에 근거하여 행동 변화에 목적을 두는 것입니다. 행동주의 기반 중재에는 응용 행동 분석이 있습니다.
응용 행동 분석(Applied Behavior Analysis: ABA)
응용 행동 분석(Applied Behavior Analysis: ABA)의 목적은 행동수정입니다. 이 치료를 통해서 아동의 비정상적 행동의 감소, 의사소통 능력 향상, 그리고 사회성 향상을 기대할 수 있습니다. 이때 아동에게 적절한 인공적이거나 치료적 환경을 제시합니다. 응용 행동 분석은 현재의 아동 기능을 확인한 후에 큰 노력 없이 달성할 수 있는 치료 목표를 설정합니다. 즉, 아동이 할 수 있는 정말 쉬운 것부터 시작하는 것입니다. 그 이유는 강화제 (reinforcement)를 주어 동기부여를 하기 위함입니다. 그러기 위해서는 과제를 아동의 수준에 맞게 쉽게 만들어 주어야 하며, 문제 행동을 최소화하는 환경을 조성해야 합니다. 또, 도움의 양도 조절해야 하며, 적절한 보상을 주어 치료 목표를 성취할 수 있도록 합니다. 응용 행동 분석의 방법은 선행자극과 결과를 통해 이루어집니다. 행동 후 결과가 가치 있는 것(보상)에 따라 긍정적 강화를 이용하여 의미 있는 행동의 변화는 만들어내는 것입니다.
응용 행동 분석의 치료기법은 불연속 개별 시도 훈련, 중심축 반응 훈련, 긍정적 행동 지원 그리고 사회기술 훈련이 있습니다.
불연속 개별 시도 훈련은(Discrete trial training: DTT)
불연속 개별 시도 훈련은(Discrete trial training: DTT) 응용 행동 분석의 한 형태로 고전적인 응용 행동 분석입니다. 목표 기술을 단순화하고 구조화하여 단계별로 구분하고 한 번에 한 단계씩 시도하여 단계적으로 전체 기술을 학습합니다. 각 단계는 개별 시도(discrete trial)하며 명확하게 정의되고 피드백되어야 합니다. 복잡한 행동을 일련의 단순한 행동의 연속으로 분리합니다. 이런 것을 단기목표로 나누어 집중적으로 교육합니다. 불연속 개별 시도훈련의 단계는 변별자극, 촉진, 반응, 후속 결과, 시도 간 간격으로 진행됩니다. 이때 후속 결과 때 칭찬과 보상을 줍니다.
중심축 반응 훈련(Pivotal response training: PRT)
중심축 반응 훈련(Pivotal response training: PRT)은 응용 행동 분석 원칙에 바탕을 둔 행동 중재 모델입니다. 언어를 가르침으로써 문제 행동을 감소하도록 합니다. 의사소통 기술, 학습 기술, 사회적 기술을 발달할 수 있습니다. 보상을 통해 행동을 변화시킨다는 점에서 응용 행동 분석의 원리와 유사합니다. 이때 자발성과 반응성에 초점을 둡니다.
긍정적 행동 지원(Positive Behavior Support: PBS)
긍정적 행동 지원(Positive Behavior Support: PBS)에서는 모든 문제 행동은 기능을 가진다는 것에 전제를 둡니다. 가장 효과적인 중재는 예방과 기능이라는 점을 강조합니다. 문제 행동을 제시하는 적절한 행동을 가르치는 접근법으로 세 가지 중요한 근원을 가집니다. 행동 분석, 정상화와 통합운동 그리고 사람 중심의 가치입니다. 긍정적 행동 지원을 바탕으로 한 학교 차원 긍정적 행동 지원(school-wide positive behavior support: SW-PBS)은 학교 환경을 변화하는 것입니다. 이 SW-PBS의 목적은 학교와 학급에서의 문제 행동의 발달을 예방하고 현재 일어나고 있는 훈육 문제를 감소 또는 제거하는 것입니다. 또, 모든 학생에게 긍정적인 사회행동을 증가하게 하는 목적이 있습니다.
약물치료
자폐스펙트럼장애 아동의 중재 방법에는 약물치료도 있습니다. 약물치료는 아동이 충동 행동을 조절하게 하고, 자해행위, 상동행동, 그리고 과잉행동을 조절하게 합니다. 또한 수면장애를 조절하는 역할을 합니다. 약물치료는 부작용이 생기기도 합니다. 대표적인 부작용 증상은 졸림, 아무 행동도 하지 않음, 비만, 그리고 수면장애 등이 나타납니다. 일부 약물치료는 기분의 변화, 행동 증상, 틱, 강박 증상 향상에는 효과가 있습니다. 결론적으로 약물치료는 모든 자폐스펙트럼장애 아동에게 일반화하여 적용하기에는 제한점이 존재하기 때문에 신중히 결정해야 합니다.